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ANS

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vem se firmando, ano a ano, como o principal canal de relacionamento com o usuário de plano de saúde. Em 2014, a Agência recebeu um total de 328.870 solicitações, sendo 234.773 pedidos de informações e 94.097 reclamações de beneficiários junto à ANS.

  • Qual Lei criou a ANS?

LEI No 9.961 DE 28 DE JANEIRO DE 2000.

  • Por que foi criada a ANS?

A ANS tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores - e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.

Registro concedido pela ANS aos planos privados de assistência à saúde que atendam às exigências estabelecidas por disposição legal especifica, a ser comercializado ou disponibilizado pelas operadoras registradas na ANS.

  • Quem controla a ANS?

A ANS é uma autarquia federal com autonomia administrativa, financeira e patrimonial, vinculada ao Ministério da Saúde e que tem a responsabilidade de regular, normatizar, controlar e fiscalizar a assistência suplementar à saúde.

  • Como saber se a operadora que fornece esse serviço é confiável?

O plano comercializado pela operadora de plano de saúde contém o número de registro da operadora na ANS.

No site da ANS você poderá verificar as informações e avaliações de operadoras, você poderá conferir os dados que apresentam o desempenho da operadora que são analisados e validados no programa de qualificação da ANS e a posição dela no ranking de todas operadoras de planos de saúde que possuem um desempenho satisfatório e que mais recebem reclamações de seus consumidores.

  • Meu plano de saúde é obrigado a cobrir atendimentos estéticos e atendimentos fora do Rol de cobertura?

Não, o plano só é obrigado a oferecer coberturas que fazem parte do rol de procedimentos ANS, diretrizes clínicas, diretrizes de utilização, relacionado as consultas, exames simples, alta complexidade, tratamentos, cirurgias, internações e obstetrícia, previstos no contrato. O mínimo que precisa ser oferecido pelo plano no contrato é estabelecido pela ANS conforme cada tipo de plano (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico).

Se o seu contrato mencionar algum atendimento que não esteja na lista previsto pela ANS, o plano é obrigado a cobrir. 

  • Existe cobertura de procedimentos estéticos no plano de saúde?

Conforme a Lei 9656/98 (Lei que regulamenta os planos de saúde) os planos de saúde são obrigados a cobrir apenas procedimentos estéticos que estão relacionados a alguma doença. Ou seja, só são cobertos procedimentos estéticos voltados para a prevenção ou tratamento de enfermidades que afetem comprovadamente a saúde do consumidor.

  • Quando um plano de saúde deverá cobrir cirurgia plástica?

Em que casos o plano de saúde cobre cirurgia plástica? De uma forma geral, os planos de saúde não cobrem os procedimentos plásticos cirúrgicos realizados com a finalidade unicamente estética. Os planos ainda devem oferecer cobertura para a correção de deformidades que o paciente apresente e cirurgias reparadoras.

  • Em quais casos o plano cobre abdominoplastia?

A abdominoplastia é uma cirurgia que normalmente não entra nas coberturas oferecidas pelas operadoras. Porém em casos específicos, onde o excesso estiver causando dano à saúde da pessoa, o plano de saúde pode cobrir, para isso, é necessário apresentar laudo médico que comprove a necessidade do procedimento.

  • Como solicitar a cirurgia reparadora pelos convênios?

O papel dos convênios médicos é se posicionar de acordo com as diretrizes de cobertura dos procedimentos de alta complexidade.

Primeiro é necessário marcar uma consulta com um profissional que analise e concorde com a necessidade de realizar uma cirurgia plástica reparadora. Depois de solicitado pelo médico, o próprio plano precisa aceitar a solicitação médica e próprio plano de saúde precisa autorizar o procedimento para seguir com o atendimento desejado.

  • Oque fazer quando a operadora demorar para realizar um atendimento?

​Veja aqui os prazos para realizar os atendimentos através de um plano de saúde.

Dicas para resolver a demora do plano de saúde na liberação da cirurgia.

1. Seja um bom consumidor, leia o contrato e as especificações referentes a cobertura do plano realizar os atendimentos.

2.Se após verificar que os prazos de atendimentos não foram cumpridos acione a Ans através do 0800 701 9656, relate de forma detalhada a sua necessidade, fornecendo a data inicial que está aguardando o atendimento.

  • Como funciona o atendimento de urgência/emergência?

Depende do tipo de plano de saúde que você contratar, confira:

Tipo de plano

Urgência

Emergência

Plano ambulatorial.

Atendimento limitado às primeiras doze horas em ambulatório.

Atendimento limitado às primeiras 12 horas em ambulatório.

Plano Hospitalar

Acidentes pessoais: atendimento integral

Carência cumprida (máximo de 180 dias): atendimento integral.Carência a cumprir (após 24 horas): limitado às primeiras doze horas, em ambulatório.

 

Se o plano de saúde for apenas ambulatorial, o atendimento de urgência/emergência é limitado às primeiras 12 horas em unidade de pronto-socorro.

Caso seja necessário procedimentos que exijam que você fique internado em hospital, você não terá direito a cobertura pelo plano de saúde. Nesse caso, caberá ao de plano de saúde transportar você da unidade de pronto-socorro credenciada ao plano para uma unidade do SUS que tenha disponibilidade para prosseguir com o tratamento.

Terá direito a internação hospitalar, os planos que fornecem atendimento hospitalar ou através do plano ambulatorial hospitalar com obstetrícia a partir da vigência contratual.

  • O que influencia o preço do plano de saúde?

Os serviços que o plano de saúde fornecem obedecem custos de medicina que são relacionados ao mercado de atuação, o tipo de abrangência, modalidade de contratação, sendo o modelo pessoa física o mais caro do mercado, coletivos e jurídicos com os melhores custos

Outro fator que influencia o preço de um plano de saúde é a idade: quanto maior dor a faixa etária da pessoa pessoa, maiores são as chances de ela precisar usar os serviços de saúde com mais frequência; por isso, o plano tende a ser mais caro.

  • Como é o reajuste das mensalidades do plano de saúde?

Os planos de saúde só podem ser reajustados de duas formas: um reajuste anual, que envolve a sinistralidade e inflação que fazem parte das métricas definidas pela ANS, ocorrem na data de aniversário do contrato.

O outro reajuste ocorre por mudança de faixa etária, você poderá ter uma idéia de valores através da tabela de contratação do seu plano. O primeiro reajuste por mudança de faixa etária é aos 19 anos; depois, de 5 em 5 anos, e o último, aos 59 anos.

  • Por que um plano é mais barato que outro?

A operadora poderá oferecer uma forma contratual mais em conta que a outra, sendo pessoa física a mais cara, coletivo por adesão com custos mediados e planos jurídicos com as melhores condições.

Para cada modalidade de contratação existe apenas 2 diferenças, sendo elas:

1 - Forma de reajuste e contrato de fidelidade.

2 - Valores e formas de acesso a contratação.

  • A operadora poderá exigir algo na hora em que for contratar um plano?

A operadora deverá fazer o teu registro no banco de dados de acordo com o modelo de contrato a ser feito, ter a posse de toda documentação requerida e sua obrigação é informar se tem alguma doença ou problema de saúde, através do preenchimento da declaração de saúde que se dá por meio eletrônico e assinatura eletrônica.

Você poderá será capaz de fazer o preenchimento apenas informando se possui algumas das doenças listadas na relação apresentada na declaração de saúde ou deverá recorrer a ajuda de um médico fornecido pela operadora, sem qualquer custo para você. Se preferir ser orientado por um médico de sua escolha, você pode fazê-lo, desde que assuma o custo dessa orientação. A operadora deverá ainda solicitar que você faça uma perícia médica. O custo dessa perícia é pago pela operadora que vende o plano e não por você.

  • Se eu tiver alguma doença, a empresa pode se recusar a me vender o plano?

Não, em nenhuma situação ela pode recusar um cliente, mas se você declarar que tem alguma doença no momento de contratar o plano, a operadora deverá fornecer cobertura parcial temporária ( CPT ) por até dois anos suspendendo o atendimento de alguns procedimentos relacionados à doença que você declarou.

  • O que a operadora deve me entregar na hora em que eu contratar um plano?

A cópia da declaração de saúde representa o contrato entre a operadora que você fez a escolha do plano, hoje ele é fornecido através do meio digital

A relação de todos os profissionais de saúde, hospitais, clínicas e laboratórios credenciados ou referenciados, que hoje são fornecidos através do site da operadora.

  • Depois que eu comprar um plano, a empresa pode cancelar o contrato que assinamos?

Ela só pode cancelar o contrato em caso de fraude (como deixar de declarar uma doença ou “emprestar” a carteirinha para outra pessoa, por exemplo) ou de não pagamento da mensalidade por dois meses, consecutivos ou não. Nos casos de cancelamento do contrato por não pagamento da mensalidade, a empresa é obrigada a avisá-lo 10 dias antes do cancelamento.

  • Quanto tempo depois que comprar eu posso usar o plano?

A partir da vigência do seu contrato que já foi pré determinada no momento da contratação do seu plano de saúde.

  • Eu posso sair do plano a qualquer momento?

Normalmente o contrato pessoa física possui fidelidade por 12 meses, o odontológico também, contratação coletiva e jurídica não possuem fidelidade o contrato poderá ser cancelado em qualquer momento.

  • Ainda tenho dúvidas. Com quem posso conversar mais sobre planos de saúde?

​Solicite agora mesmo o atendimento de nossos especialistas de plantão.
 

  • Segmentação Assistêncial

Antes de contratar um plano de saúde, é preciso ficar atento ao tipo de cobertura assistencial que atenda às suas necessidades. A segmentação do plano é justamente a composição das coberturas descritas, ou seja, o plano pode ser:

  • Ambulatorial

  • Hospitalar sem obstetrícia

  • Hospitalar com obstetrícia

  • Exclusivamente Odontológico

  • Referência

  • Ambulatorial + Odontológico

  • Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia

  • Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia

  • Hospitalar com obstetrícia + Odontológico

  • Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico

  • Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico

  • Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico

Para cada segmentação, há uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e revisado a cada dois anos. Essas determinações valem para todos os contratos celebrados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9656/98 (planos novos).

  • Cobertura Ambulatorial

Nesta cobertura está garantida a prestação de serviços de saúde que compreende consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais.

Os atendimentos de emergência estão limitados até as primeiras 12 horas do atendimento. A realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar fica sob responsabilidade do beneficiário, mesmo sendo feito na mesma unidade de prestação de serviços e em tempo menor que 12 horas.

  • Cobertura Hospitalar sem Obstetrícia

Garante a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, com exceção da atenção ao parto. A legislação não admite previsão de limite de tempo de internação.

Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.

  • Cobertura Hospitalar com Obstetrícia

Além do regime de internação hospitalar, também está incluída a atenção ao parto. É garantida, ainda, a cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.

Em caso de necessidade de assistência médico-hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes ainda cumprindo período de carência, a operadora deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.

  • Cobertura dos planos da segmentação Referência

Instituído pela Lei nº 9.656/98, o plano Referência engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Sua cobertura mínima também foi estabelecida pela Lei, devendo o atendimento de urgência e emergência ser integral após as 24 horas da sua contratação.

  • Cobertura Exclusivamente Odontológica

Esta segmentação assistencial de plano de saúde garante assistência odontológica, compreendendo consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente que estejam determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

  • Formas de contratação de planos de saúde.

Conheça os diferentes tipos de planos e suas principais características .

  • Planos Individuais

São planos que você procura a operadora para contratar o plano diretamente com ela, sem precisar de uma corretora ou administradora de benefícios, na prática são contratos mais caros por serem contratos individuais e são poucas operadoras que trabalham com esta modalidade no mercado atualmente.

Principais características do plano Individual ou Familiar:

Adesão: Livre

Carência: Sim

Cobertura: Conforme o contrato e o Rol de Procedimentos

Rescisão: Apenas em caso de fraude e/ou falta de pagamento

Cobrança: Diretamente ao consumidor pela operadora de planos de saúde.

  • Planos Coletivos

A operadora vai exigir a comprovação de vínculo com a entidade classista para viabilizar o contrato para você.

Principais características do plano Coletivo por Adesão:

Adesão: Exige vínculo com associação profissional ou sindicato e cobrança de taxa de cadastro.

Carência: Sim. Salvo para quem ingressa no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou no aniversário do mesmo

Cobertura: Conforme o contrato e o Rol de Procedimentos

Rescisão: Previsão em contrato e somente válida para o contrato como um todo

Cobrança: Diretamente pela Administradora de Benefícios.

  • Coletivo Empresarial

Vínculo com a empresa contratante do plano de saúde ou vínculo de dependente com o titular vinculado a empresa contratante.

Principais características do plano Coletivo Empresarial:

Adesão: Exige vínculo com pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatuária

Carência: Sim. Salvo para contrato com 30 ou mais beneficiários e para quem ingressa no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à empresa

Cobertura: Conforme o contrato e o Rol de Procedimentos

Rescisão: Previsão em contrato e somente válida para o contrato como um todo

Cobrança: Diretamente ao consumidor pela Pessoa Jurídica contratante ou pela Administradora de Benefícios.

 

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