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Dúvidas sobre planos de saúde

A saúde é o nosso bem mais precioso

Essa frase é verdadeira, mas nem sempre é fácil cuidar da saúde.

Ainda mais quando vivemos em um mundo tão rápido e agitado, que muitas vezes nos deixa sem tempo para cuidar de nós mesmos.

É aí que entram os planos de saúde.

Os planos de saúde são uma forma de garantir que você terá acesso a cuidados médicos de qualidade quando precisar, sem ter que se preocupar com o custo.

Mas com tantas opções disponíveis no mercado, pode ser difícil saber qual plano é o certo para você.

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É por isso que vou responder algumas dúvidas frequentes sobre os planos de saúde.

Veja a seguir:

 

  • Como um plano de saúde descobre uma doença pré existente?

Existem algumas maneiras pelas quais um plano de saúde pode descobrir uma doença ou lesão pré-existente.

Declaração de saúde: No momento da contratação, a operadora pode pedir que o beneficiário preencha um formulário chamado de Declaração de Saúde. Neste formulário, o beneficiário deve informar sobre todas as doenças ou lesões de que tenha conhecimento, mesmo que não tenham sido diagnosticadas ou tratadas.
Perícia médica: Em alguns casos, a operadora pode solicitar uma perícia médica ao beneficiário. A perícia é realizada por um médico especialista, que avaliará o estado de saúde do beneficiário e poderá identificar a existência de doenças ou lesões pré-existentes.
Exames: Se o beneficiário solicitar um exame ou tratamento médico, a operadora pode solicitar os resultados dos exames para avaliar a existência de doenças ou lesões pré-existentes.
Histórico médico: A operadora pode verificar o histórico médico do beneficiário, incluindo registros de atendimento médico, exames e internações.
No Brasil, a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, estabelece que as operadoras devem oferecer cobertura parcial temporária (CPT) para doenças ou lesões pré-existentes, por um período de 24 meses a partir da data de contratação do plano. A CPT é uma cobertura limitada, que pode incluir apenas os procedimentos e exames necessários para o diagnóstico e tratamento da doença ou lesão.

É importante que os beneficiários de planos de saúde sejam honestos em suas declarações de saúde, pois omitir uma doença ou lesão pré-existente pode resultar em cobranças adicionais ou até mesmo na rescisão do contrato.

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  • Como funciona um plano de saúde com co.participação?

Um plano de saúde com coparticipação é um tipo de plano de saúde em que o beneficiário paga uma taxa ou percentual sobre cada serviço médico utilizado. Essa taxa ou percentual é chamada de coparticipação.

A coparticipação pode ser cobrada por consultas médicas, exames, procedimentos ambulatoriais, internações e até mesmo por medicamentos. O valor da coparticipação varia de acordo com o plano de saúde e o tipo de serviço prestado.

No plano de saúde com coparticipação, o beneficiário paga uma mensalidade fixa, que inclui a cobertura de uma série de procedimentos e exames. No entanto, quando o beneficiário utiliza um serviço médico, ele deve pagar uma taxa ou percentual sobre o valor do serviço.

Por exemplo, se o beneficiário possui um plano de saúde com coparticipação de 30%, e ele consulta um médico, ele pagará 30% do valor da consulta. O restante do valor será pago pela operadora do plano de saúde.

A coparticipação é uma forma de reduzir o custo dos planos de saúde para os beneficiários. Ela também pode ajudar a controlar o uso dos serviços médicos, evitando que os beneficiários solicitem exames e procedimentos desnecessários.

No Brasil, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamenta a coparticipação em planos de saúde. A ANS estabelece que a coparticipação não pode ultrapassar 30% do valor do serviço prestado.

A coparticipação é uma opção a ser considerada pelos beneficiários de planos de saúde. Ela pode ser uma boa escolha para quem deseja economizar dinheiro, mas ainda assim ter acesso a uma cobertura médica de qualidade.

Aqui estão algumas vantagens e desvantagens dos planos de saúde com coparticipação:

Vantagens:

Menor custo para os beneficiários;
Controle do uso dos serviços médicos;
Maior conscientização sobre os custos dos cuidados de saúde.

Desvantagens:

Pode aumentar os custos dos serviços médicos para os beneficiários que usam muitos serviços.

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  • Quais as coberturas que um plano de saúde oferece para autistas?

Os planos de saúde no Brasil são obrigados a oferecer cobertura para os tratamentos de autismo, conforme Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Essa resolução estabelece que os planos de saúde devem oferecer cobertura para:

Consultas médicas com médicos especialistas, como psiquiatras, neurologistas, fonoaudiólogos, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, entre outros;

Exames e procedimentos médicos necessários para o diagnóstico e tratamento do autismo;
Terapias multidisciplinares, como ABA, DIR/Floortime, TEACCH, entre outras;
Medicamentos e insumos necessários para o tratamento do autismo.
A cobertura para tratamentos de autismo é ilimitada, ou seja, não há limite de consultas, exames ou sessões terapêuticas.

No entanto, é importante ressaltar que alguns planos de saúde podem estabelecer regras específicas para a cobertura de tratamentos de autismo. Por isso, é importante ler o contrato do plano de saúde com atenção antes de contratá-lo.

Aqui estão alguns exemplos de tratamentos que podem ser cobertos por planos de saúde para autismo:

Terapia ABA (Applied Behavior Analysis): é uma terapia comportamental baseada em evidências que utiliza técnicas de reforço positivo para ensinar habilidades e comportamentos aos indivíduos com autismo.
Terapia DIR/Floortime: é uma abordagem terapêutica que visa promover o desenvolvimento infantil por meio de brincadeiras e interações sociais.
Terapia TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children): é uma abordagem terapêutica que enfatiza a estrutura e a rotina no ambiente do indivíduo com autismo.
Terapia Ocupacional: é uma terapia que visa promover a independência e a funcionalidade do indivíduo com autismo em atividades da vida diária.
Terapia Fonoaudiológica: é uma terapia que visa promover a comunicação e a linguagem do indivíduo com autismo.
Os tratamentos de autismo podem ser muito caros, e a cobertura dos planos de saúde pode ser uma ajuda importante para as famílias que têm filhos com autismo.

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  • O que é um plano de saúde coletivo por adesão?

​​​​​​​Um plano de saúde coletivo por adesão é um tipo de plano de saúde que é contratado por um grupo de pessoas que compartilham uma característica em comum, como profissão, categoria profissional, associação ou sindicato. A contratação é feita por uma entidade de classe ou administradora de benefícios, que intermedia a relação entre o grupo de pessoas e a operadora de plano de saúde.

Os planos coletivos por adesão são uma alternativa mais acessível aos planos individuais, pois permitem a formação de grupos maiores de pessoas, o que pode gerar economia de escala. Além disso, os planos coletivos por adesão costumam oferecer coberturas mais abrangentes do que os planos individuais, pois as entidades de classe e administradoras de benefícios podem negociar melhores condições com as operadoras de plano de saúde.

Os beneficiários de planos coletivos por adesão têm os mesmos direitos e deveres que os beneficiários de planos individuais, conforme a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil.

Aqui estão algumas vantagens e desvantagens dos planos coletivos por adesão:

Vantagens:

Custo mais acessível
Coberturas mais abrangentes
Maior poder de negociação
Desvantagens:

Restrições de adesão
Restrições de cobertura
Menor autonomia dos beneficiários
Para se tornar beneficiário de um plano coletivo por adesão, é necessário:

Ser membro do grupo elegível
Preencher a proposta de adesão
Pagar a mensalidade do plano
Os planos coletivos por adesão são uma opção a ser considerada por pessoas que desejam ter acesso a um plano de saúde de qualidade a um custo mais acessível.

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  • Qual a diferença do plano individual para o plano de adesão?

​​​​​​​A principal diferença entre os planos de saúde individuais e os planos de saúde coletivos por adesão é a forma de contratação. No plano individual, o contrato é firmado diretamente entre o beneficiário e a operadora de saúde. Já no plano de saúde coletivo por adesão, o contrato é firmado entre a operadora de saúde e a entidade de classe ou sindicato que representa o grupo de beneficiários.

Outras diferenças entre os dois tipos de planos de saúde incluem:

Reajuste: Os planos de saúde individuais são reajustados anualmente de acordo com o índice de reajuste de planos de saúde individuais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Os planos de saúde coletivos por adesão, por outro lado, podem ser reajustados de acordo com a sinistralidade da carteira de beneficiários, o que pode resultar em reajustes mais altos.
Cobertura: Os planos de saúde individuais e os planos de saúde coletivos por adesão podem ter a mesma cobertura de serviços. No entanto, os planos de saúde coletivos por adesão podem oferecer coberturas adicionais, como acesso a serviços de saúde em outros estados ou países.
Rede credenciada: Os planos de saúde individuais e os planos de saúde coletivos por adesão podem ter a mesma rede credenciada de prestadores de serviços de saúde. No entanto, os planos de saúde coletivos por adesão podem ter uma rede credenciada mais ampla, o que pode facilitar o acesso aos serviços de saúde.
Na hora de escolher um plano de saúde, é importante considerar as suas necessidades e preferências. Se você não tiver nenhum vínculo com uma entidade de classe ou sindicato, o plano de saúde individual pode ser a melhor opção. No entanto, se você tiver um vínculo com uma entidade de classe ou sindicato que ofereça planos de saúde coletivos por adesão, é importante avaliar as vantagens e desvantagens de cada tipo de plano antes de tomar uma decisão.

Aqui estão algumas dicas para escolher um plano de saúde:

Compare as coberturas e os preços de diferentes planos de saúde.
Considere a sua necessidade de acesso a serviços de saúde em outros estados ou países.
Verifique a rede credenciada de cada plano de saúde.
Leia atentamente o contrato do plano de saúde antes de assinar.

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  • O plano de saúde cobre tratamento para TDAH?

​​​​​​​Sim, o plano de saúde cobre o tratamento para TDAH. O Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) é uma condição psiquiátrica que afeta a atenção, a impulsividade e a hiperatividade. É considerado um distúrbio neurobiológico que pode afetar o comportamento, o aprendizado e o desenvolvimento de uma pessoa.

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) determina que os planos de saúde devem cobrir o tratamento de todas as doenças e condições médicas que constem na Classificação Internacional de Doenças (CID). O TDAH está incluído na CID-10, com o código F90.

Portanto, o plano de saúde deve cobrir o tratamento para TDAH, incluindo:

Consultas com médicos especialistas, como neurologista, psiquiatra e psicólogo;
Exames e procedimentos médicos necessários para o diagnóstico e tratamento do TDAH;
Medicação, conforme prescrição médica;
Terapias psicológicas, como terapia cognitivo-comportamental, terapia comportamental e terapia de grupo.
No entanto, é importante verificar o contrato do plano de saúde para saber quais são as condições específicas de cobertura para o tratamento de TDAH. Algumas operadoras de saúde podem impor limites de sessões de terapia, prazos de carência ou outros requisitos.

Se o plano de saúde negar o tratamento para TDAH, o beneficiário pode recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

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